Zavarovalni primer pri zdravstvenem zavarovanju v tujini nastane že z nastankom stroškov zdravljenja
02.12.2024 / Vrhovno sodišče
Vrhovno sodišče RS je odločilo, da pri zdravstvenem zavarovanju med potovanjem v tujini zavarovalni primer nastane že z nastankom stroškov zdravljenja, ne šele s plačilom teh stroškov. Odločitev je sprejelo v zadevi, ko je tožnik od zavarovalnice zahteval povračilo stroškov zdravljenja v Združenih državah Amerike, zavarovalnica pa je izplačilo zavrnila, ker račun še ni bil poravnan.
Vrhovno sodišče je odločalo o reviziji v zadevi, ko tožnik od zavarovalnice, pri kateri je imel sklenjeno zdravstveno zavarovanje med potovanjem v tujini, zahteval plačilo stroškov zdravljenja, ki so mu nastali zaradi hospitalizacije in zdravljenja v Združenih državah Amerike. Zavarovalnica se je plačilu upirala na podlagi argumenta, da tožniku, ker ameriški bolnišnici še ni poravnal računa za stroške zdravljenja, ti še niso nastali. Zato tudi še ni nastala obveznost zavarovalnice, da mu te stroške povrne.
Vrhovno sodišče, ki je ugodilo tožnikovi reviziji, je poudarilo, da je smisel zdravstvenega zavarovanja v tujini prav v zagotovitvi zavarovančeve premoženjske varnosti na potovanju. Upravičencu zagotavlja, da mu ni treba skrbeti za premoženjska tveganja, ki bi se lahko uresničila, če bi ga v tujini doletela bolezen, katere nujno zdravljenje bi bilo povezano z visokimi stroški medicinskih storitev. Svojo odločitev je Vrhovno sodišče oprlo na stališče, da pri zdravstvenem zavarovanju oseb v tujini zavarovalni primer ne nastane šele z zavarovančevim plačilom stroškov zdravljenja, temveč že s samim nastankom teh stroškov. V nasprotnem primeru bi bil izjalovljen namen zavarovanja in potrošnikova upravičena pričakovanja. Z razlago, ki jo je sprejelo pritožbeno sodišče, bi bila zavarovancem v številnih primerih tudi odvzeta pravica do zavarovalnega kritja. Do tega bi namreč prišlo vselej, ko bi zavarovanec stroške zdravljenja plačal že po izteku veljavnosti zavarovanja. Svoj razlagalni sklep, da se zavarovalni primer zgodi že z nastankom terjatve za plačilo stroškov zdravljenja, je revizijsko sodišče okrepilo še s pomožnimi in kontrolnimi razlagalnimi metodami.
Sodišče je odločilo, da mora zavarovalnica tožniku stroške zdravljenja povrniti. Odločitev je bila sprejeta soglasno.
To sporočilo za javnost je informativne narave in s svojo vsebino ne zavezuje sodišča.