VSRS Sodba VIII Ips 273/2017


pomembnejša odločba

Jedro

Ureditev zdravstvenega zavarovanja v Sloveniji temelji na neposrednem plačilu zdravstvenih storitev izvajalcu s strani Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije (Zavod), to je zagotavljanju zdravstvenih storitev v naravi, in ne pozna primarnega povračila stroškov zavarovancem za uveljavljene zdravstvene storitve.

Tožeča stranka se je odločila za uveljavljanje zdravstvenih storitev v zasebnem zavodu v Sloveniji, ki za zdravstvene storitve, ki so bile opravljene, nima koncesije in sklenjene pogodbe z Zavodom. Ker storitev ni uveljavljala v javni mreži izvajalcev, ki se financirajo iz javnih sredstev, ni upravičena do povračila stroškov za zdravstvene storitve, opravljene pri zasebniku, ki nima koncesije za opravljanje javne zdravstvene službe.

Izrek

Revizija se zavrne.

Obrazložitev

1. Sodišče prve stopnje je zavrnilo tožbeni zahtevek za odpravo odločb tožene stranke št. 10000-18032-2981/2016/12 z dne 5. 5. 2016 in št. 260000-18032-2981/2016/4 z dne 10. 2. 2016, da se toženi stranki naloži izdajo nove odločbe ter da se tožeči stranki povrnejo stroški postopka zdravljenja v Republiki Sloveniji. Presodilo je, da slovenska zakonodaja ne omogoča povračila stroškov zdravstvenih storitev, ki jih je opravil izvajalec, ki nima sklenjene pogodbe s toženo stranko.

2. Sodišče druge stopnje se je strinjalo z dejanskimi razlogi in pravno presojo sodišča prve stopnje. Zavrnilo je pritožbo tožeče stranke in potrdilo sodbo sodišča prve stopnje. Strinjalo se je z obrazložitvijo sodišča, da tožeča stranka ni diskriminirana v primerjavi z zavarovancem, ki se zdravi v tujini in dobi povrnjene stroške zdravljenja tudi v primeru, ko zdravljenje opravi v zasebnem sektorju.

3. Zoper pravnomočno sodbo sodišča druge stopnje je tožeča stranka vložila revizijo zaradi zmotne uporabe materialnega prava. Poudarja, da je zakonodajalec nedopustno omejil pravico do zdravstvenega varstva, da je ureditev diskriminatorna, ker zavarovanim osebam preprečuje dostop do učinkovitega zdravstvenega varstva v Republiki Sloveniji, ker jim dostop do zdravstvenih storitev omogoča le v sistemu javne zdravstvene mreže s čakalno dobo, ali zdravljenje v tujini. Ne omogoča pa jim zdravljenja v sistemu zasebnega zdravstva brez čakalnih dob v Sloveniji. Za tako razlikovanje zavarovancev, ki zdravljenje uveljavljajo v tujini in dobijo povrnjene stroške, ni utemeljenega oziroma ustavno dopustnega razloga. Ureditev je v nasprotju s 50. in 51. členom Ustave RS in z Direktivo 2011/24 EU, ki ureja povračilo stroškov za opravljene zdravstvene storitve v tujini tudi v primeru, če je presežena najdaljša dopustna čakalna doba oziroma razumen čas, pa v Sloveniji ni drugega izvajalca. Izpostavlja, da je ustavna pravica do zdravstvenega varstva omejena s podzakonskim aktom, to je Pravili obveznega zdravstvenega zavarovanja (Pravila, Ur. l. RS, št. 79/94 s spremembami), ki v 254. členu določa, da zavarovana oseba nima pravice do povračila stroškov zdravljenja, če so bile zdravstvene storitve opravljene v samoplačniški ambulanti. S takim aktom pa pravic ni dopustno urejati.

4. Tožena stranka v odgovoru na revizijo predlaga njeno zavrnitev. Poudarja, da je bila tožeča stranka obravnavana v ambulanti, ki izvaja izključno samoplačniško estetsko dejavnost. Ob prvem kontaktu ji je bilo pojasnjeno, da z Zavodom za zdravstveno zavarovanje Slovenije (v nadaljevanju Zavod) nimajo sklenjene pogodbe o izvajanju zdravstvene dejavnosti v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja. Glede ureditve v Direktivi 2011/24/EU poudarja, da pride do konkurence pravnih režimov samo v primeru mednarodnega elementa, v konkretnem primeru pa ta ni podan. Zato je treba uporabiti le slovensko pravo. Dodaja, da so zavarovane osebe upravičene do plačila zdravstvenih storitev, če jih opravi izvajalec javne zdravstvene mreže na podlagi napotnice oziroma naloga, ki ga izda izbrani osebni zdravnik. S plačilom zdravstvenih storitev zavarovancu za storitve izven javne zdravstvene mreže, bi se neenakost šele ustvarila, saj bi bilo tem zavarovancem zagotovljeno več pravic kot ostalim zavarovancem. Upoštevati je treba tudi skrb za vzdržnost sistema, načelo pravičnosti in enakopravnosti.

5. Revizija ni utemeljena.

6. Revizija je izredno pravno sredstvo zoper pravnomočno sodbo, izdano na drugi stopnji (prvi odstavek 367. člena Zakona o pravdnem postopku - v nadaljevanju ZPP, Ur. l. RS, št. 26/99 in naslednji). Revizijsko sodišče preizkusi izpodbijano sodbo samo v tistem delu, v katerem se izpodbija z revizijo, in v mejah razlogov, ki so v njej navedeni (prvi odstavek 371. člena ZPP).

7. Materialno pravo ni bilo zmotno uporabljeno.

8. Iz ugotovljenega dejanskega stanja izhaja, da je bila tožeča stranka zdravljena na Onkološkem inštitutu od leta 2013 dalje; zaključni pregled je imela 9. 6. 2015. Zadnji operativni poseg je bil predviden v januarju 2016. Odločila se je, da poseg opravi prej v zasebnem zavodu A., ki izvaja samoplačniško estetsko dejavnost.

9. Pravica do zdravstvenega varstva iz obveznega zdravstvenega zavarovanja je ena izmed temeljnih človekovih pravic, ki jo določata 50. in 51. člen Ustave RS. Na tej podlagi je naložena dolžnost državi, da uredi obvezno zdravstveno zavarovanje ter skrbi za njegovo delovanje. Na podlagi 51. člena Ustave RS ima vsakdo pravico do zdravstvenega varstva pod pogoji, ki jih določa zakon. V drugem odstavku tega člena je poudarjeno, da zakon določa pravice do zdravstvenega varstva iz javnih sredstev. Tako oblikovan zakonski pridržek zakonodajalca pooblašča, da uredi pravico do zdravstvenega varstva iz javnih sredstev z zakonom, pri čemer lahko določi tudi ustavno dopustne omejitve te pravice na podlagi 15. in 2. člena Ustave RS.

10. Zakonodajalec je dolžnost ureditve pravic do zdravstvenega varstva realiziral med drugim tudi z vzpostavitvijo mreže izvajalcev javne zdravstvene službe, ki je financirana iz sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja, torej javnih sredstev. V mrežo so vključeni tako javni izvajalci kot tudi zasebniki, ki imajo koncesijo. Pridobitev koncesije pomeni vključitev v mrežo javne zdravstvene službe in s tem financiranje iz javnih sredstev. Na tej podlagi so zavarovanim osebam zagotovljene zdravstvene storitve, za njihovo izvajanje, za vzdržnost sistema pa je odgovorna država.

11. Zakon o zdravstveni dejavnosti (ZZDej, Ur. l. RS, št. 9/92 in naslednji) v 3. členu določa, da lahko zdravstveno dejavnost na podlagi dovoljenja ministrstva, pristojnega za zdravje, opravljajo domače in tuje pravne in fizične osebe. Četrti člen tega zakona določa, da se zdravstvena dejavnost kot javna služba opravlja v okviru mreže javne zdravstvene službe. Javno službo v zdravstveni dejavnosti lahko opravljajo na podlagi koncesije domače in tuje pravne in fizične osebe, če izpolnjujejo s tem zakonom določene pogoje. S pogodbo o koncesiji koncedent in koncesionar uredita razmerje v zvezi z opravljanjem javne službe in pogoje, pod katerimi mora koncesionar opravljati javno službo. Koncesija je torej pooblastilo, ki se podeli fizični ali pravni osebi za opravljanje javne zdravstvene službe.

12. Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ, Ur. l. RS, št. 9/92 in naslednji) na podlagi pooblastila iz 51. člena Ustave določa pravice do zdravstvenega varstva iz javnih sredstev. Prvi odstavek 78. člena določa, da ima vsakdo, ki mu je po tem zakonu priznana lastnost zavarovane osebe, pravico uveljavljati pravice po tem zakonu. V 63. členu ZZVZZ je določeno, da se Zavod, pristojne zbornice, združenja zdravstvenih in drugih zavodov ter organizacij, ki opravljajo zdravstveno dejavnost, ter ministrstvo, pristojno za zdravstvo, vsako leto dogovorijo o programu storitev obveznega zdravstvenega zavarovanja, opredelijo zmogljivosti, potrebne za njegovo izvajanje in določijo obseg sredstev. Ker so finančna sredstva omejena, določijo izhodišča za izvajanje programov in za oblikovanje cen programov oziroma storitev ter druge podlage za sklepanje pogodb z izvajalci zdravstvenih storitev. Na podlagi 65. člena ZZVZZ Zavod sklepa pogodbe z zdravstvenimi in drugimi zavodi ter organizacijami, ki opravljajo zdravstveno dejavnost in zasebnimi zdravstvenimi delavci na podlagi njihovih ponudb za uresničevanje programov in storitev, ki jih izbere na podlagi razpisa. To pomeni, da je omejen krog izvajalcev zdravstvenih storitev, ki so lahko javni ali zasebni, dejavnost opravljajo na podlagi koncesije in pogodbe z Zavodom ali brez koncesije in pogodbe z njim.

13. Na ureditev obveznega zdravstvenega zavarovanja in njegovega delovanja posega tudi drugi odstavek 9. člena Zakona o pacientovih pravicah (ZPacP, Ur. l. RS, št. 15/2008). Ta določa, da imajo pacienti v mreži izvajalcev javne zdravstvene službe pravico do proste izbire zdravnika in izvajalca zdravstvenih storitev v skladu s predpisi s področja zdravstvenega zavarovanja.

14. Slovenska ureditev temelji na neposrednem plačilu zdravstvenih storitev izvajalcu s strani Zavoda, to je zagotavljanju zdravstvenih storitev v naravi, in ne pozna primarnega povračila stroškov zavarovancem za uveljavljene zdravstvene storitve. Tožeča stranka se je odločila za uveljavljanje zdravstvenih storitev v zasebnem zavodu v Sloveniji, ki za zdravstvene storitve, ki so bile opravljene, nima koncesije in sklenjene pogodbe z Zavodom. Ker storitev ni uveljavljala v javni mreži izvajalcev, ki se financirajo iz javnih sredstev, ni upravičena do povračila stroškov za zdravstvene storitve, opravljene pri zasebniku, ki nima koncesije za opravljanje javne zdravstvene službe. Storitve so bile opravljene v zasebni zdravstveni dejavnosti, ki se financira po tržnih načelih iz sredstev uporabnikov zdravstvenih storitev ali preko njihovih zavarovalnic, na kar je bila tožeča stranka pravočasno opozorjena.

15. V primeru zdravljenja v državah članicah Evropske unije je treba poleg slovenskih predpisov uporabiti tudi pravo EU. Uredba 883/2004 o koordinaciji sistemov socialne varnosti poudarja primarnost nacionalne zakonodaje. Zavarovana oseba, ki v tujini nenadno potrebuje zdravstvene storitve ali jo v tujino napoti Zavod, lahko te storitve uveljavi v mreži izvajalcev javne zdravstvene službe, storitve plača Zavod direktno tujemu izvajalcu. V primeru, da se oseba sama odloči za uveljavljanje zdravstvenih storitev v tujini, je treba kot podlago za plačilo zdravstvenih storitev oziroma povračilo stroškov uporabiti Direktivo 2011/24/ EU o uveljavljanju pravic pacientov pri čezmejnem zdravstvenem varstvu. Ta v prvem členu izrecno poudarja, da ureditev ne vpliva na zakone in predpise držav članic o organizaciji in financiranju zdravstvenega varstva v primerih, ki niso povezani s čezmejnim zdravstvenim varstvom, torej da ne posega v nacionalno zakonodajo. Zavarovanec lahko na njeni podlagi v tujini uveljavi storitve v javnem ali zasebnem sektorju, tudi izven javne zdravstvene službe, jih plača sam in uveljavlja povračilo pri Zavodu. Tako Uredbo kot Direktivo je torej mogoče uporabiti le v primeru uveljavljanja zdravstvenih storitev v tujini in ne pri povsem notranjih dejanskih stanjih.

16. Revizija očita diskriminatorno obravnavo zavarovancev, ki v Sloveniji uveljavljajo zdravstvene storitve v samoplačniški ambulanti v primerjavi z zavarovanimi osebami, ki dobijo povrnjene stroške za opravljene zdravstvene storitve v tujini tudi pri zasebnem izvajalcu. Načelo enakosti pred zakonom iz 14. člena Ustave pomeni predvsem zahtevo po nearbitrani uporabi prava do posameznih subjektov. Že iz revizije izhaja, da gre za dve različni situaciji, ki jih ZZVZZ različno ureja. Za uveljavljanje zdravstvenih storitev se praviloma uporablja zakonodaja države, v kateri je storitev opravljena. Za zdravstvene storitve, opravljene v Sloveniji, je treba uporabiti slovensko zakonodajo, za zdravstvene storitve v tujini pa poleg nje še Uredbo in Direktivo. Zavarovanci so v enakem položaju v primeru uveljavljanja zdravstvenih storitev v Sloveniji, prav tako pri uveljavljanju zdravstvenih storitev v tujini, razlikovalni element pa je mednarodni, čezmejni. Ker gre za različne položaje, jih je dopustno urejati različno. Zato očitana kršitev ni podana.

17. Revizija izpostavlja, da so s Pravili kot podzakonskim aktom urejena vprašanja o upravičenosti uveljavljanja zdravstvenih storitev v okviru obveznega zdravstvenega zavarovanja. Opozarja na načelo delitve oblasti iz 3. člena Ustave RS, po katerem upravni organi in nosilci javnih pooblastil ne smejo spreminjati ali samostojno urejati zakonske materije. Vrhovno sodišče pritrjuje tem načelom, vendar poudarja, da podlaga za odločitev v konkretnem primeru niso bila Pravila, temveč določbe ZZVZZ in ZZDej. Da gre za javni sistem zavarovanja, da ga izvajajo izvajalci v javni zdravstveni mreži, da je financiranje storitev zagotovljeno s pogodbo med Zavodom in izvajalci, tako javnimi zavodi kot zasebniki, ki so vključeni v javno mrežo, izhaja že iz drugih predpisov in ne iz Pravil, ki v konkretnem primeru tudi niso bila uporabljena.

18. Glede na navedeno in v skladu s 378. členom ZPP je revizijsko sodišče revizijo zavrnilo kot neutemeljeno.

Datum zadnje spremembe:

12.07.2018

Podobni dokumenti:

• VDSS Sodba Psp 324/2017
• VDSS sodba Psp 425/2009
• VDSS sodba Psp 133/2010