VSRS Sodba VIII Ips 2/2017

Jedro

Potreba po napotitvi k izvajalcu izven kraja stalnega bivališča ali zaposlitve, ki jo ugotovi osebni zdravnik, ni razvidna iz napotnice. Osebni zdravnik namreč v skladu z Navodilom tožene stranke za uveljavljanje pravic do zdravstvenih storitev z napotnico v obveznem zdravstvenem zavarovanju, v napotnico v nobenem primeru ne sme vpisati konkretnega izvajalca storitve ali napotnega zdravnika pač pa le vrsto specialnosti napotnega zdravnika. Osebni zdravnik potrebo po potovanju zavarovane osebe k izvajalcu v drug kraj ugotovi z drugo javno listino in sicer s Potrdilom o upravičenosti do potnih stroškov-spremstva, ki hkrati predstavlja tudi obračunski dokument, ki zavarovani osebi omogoča uveljavitev povračila potnih stroškov.

Izrek

Revizija se zavrne.

Obrazložitev

1. Sodišče prve stopnje je zavrnilo tožbeni zahtevek, da se odpravijo odločbe tožene stranke z dne 28. 2. 2014 št. 010000-18032-58747/2013-DI/6, 010000-18032-58748/2013-DI/6, 010000-18032-58749/2013-DI/6, 010000-18032-58750/2013-DI/6 in na priznanje pravice do prevoznih stroškov za potovanje od prebivališča tožnika na naslovu ... do izvajalca Nefrodial, d.o.o., Kersnikova ulica 21, Celje, za opravljeno dializo v obdobjih od 3. 6. 2013 do 28. 6. 2013, od 1. 7. 2013 do 31. 7. 2013, od 2. 8. 2013 do 30. 8. 2013 in od 2. 9. 2013 do 30. 9. 2013. Zavrglo je tožbo za priznanje pravice tožnika do prevoznih stroškov za potovanje od njegovega prebivališča na naslovu ..., do izvajalca UKC Maribor, Ljubljanska ulica 5, v navedenih obdobjih.

2. Sodišče druge stopnje je pritožbi tožnika ugodilo in sodbo sodišča prve stopnje spremenilo tako, da je tožnikovemu zahtevku ugodilo.

3. Tožena stranka je zoper pravnomočno sodbo sodišča druge stopnje vložila revizijo zaradi zmotne uporabe materialnega prava in bistvene kršitve določb pravdnega postopka. Navaja, da tožnik ne uveljavlja povračila prevoznih stroškov na podlagi napotnice osebnega zdravnika, pač pa na podlagi listine "potrdilo o upravičenosti do potnih stroškov - spremstva," ki jo izda osebni ali napotni zdravnik. Tožnikov osebni zdravnik naj bi na tej listini kot najbližjega izvajalca res navedel izvajalca v Celju, vendar pa naj bi to storil na željo tožnika. Z opravljanjem dialize v Celju naj bi se osebni zdravnik sicer strinjal, vendar tega ni priporočal. Osebni zdravnik naj bi v dopisu toženi stranki pojasnil, da dializni center Celje ni najbližji izvajalec, pač pa je to UKC Maribor. Zmotno naj bi bilo stališče sodišča, da na podlagi 41. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju¹ (v nadaljevanju ZZVZZ) zdravnik odloča, v katerem dializnem centru se bo zavarovanec zdravil in da tožena stranka v tako odločitev zdravnika ne more poseči. Zdravnik naj bi zavarovani osebi lahko le priporočil izvajalca, ki opravlja ustrezne zdravstvene storitve, ne more pa posegati v zavarovančevo pravico do izbire, v katerem dializnem centru se bo zdravil. Osebni zdravnik naj tožnika ne bi napotil v dializni center v Celju, pač pa naj bi ga z napotnico napotil zgolj na izvajanje dialize oziroma k specialistu nefrologu. Izbira dializnega centra v Celju naj bi bila tožnikova lastna odločitev, zaradi česar naj ne bi bil upravičen do povračila prevoznih stroškov. Na podlagi drugega odstavka 190. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja² (v nadaljevanju Pravila) si je zavarovana oseba praviloma dolžna izbrati specialista v najbližjem zdravstvenem zavodu. Če si izbere specialista v kraju, ki ni najbližji njenemu bivališču, ji tožena stranka ne povrne potnih stroškov za potovanja na zdravljenje. Zmotno naj bi bilo sklicevanje na 43. člen ZZVZZ, saj ta ne ureja pravice do povračila stroškov za zavarovano osebo, ampak se nanaša na pravico do povračila stroškov spremljevalca zavarovane osebe. Izpodbija pravilnost podatkov, navedenih v javni listini Potrdilo o upravičenosti do potnih stroškov-spremstva.

4. Revizija ni utemeljena.

5. Na podlagi 371. člena Zakona o pravdnem postopku³ (v nadaljevanju ZPP) revizijsko sodišče preizkusi izpodbijano sodbo samo v tistem delu, v katerem se izpodbija z revizijo, in v mejah razlogov, ki so v njej navedeni. Pri tem je vezano na dejanske ugotovitve, ki so bile podlaga za izpodbijano sodbo, saj zaradi zmotne ali nepopolne ugotovitve dejanskega stanja revizije ni mogoče vložiti (tretji odstavek 370. člena ZPP).

6. Tožena stranka ni določno opredelila bistvenih kršitev določb pravdnega postopka, s katerimi naj bi bila obremenjena sodba sodišča druge stopnje. Zato sodišče z vidika tega revizijskega razloga izpodbijane sodbe ni preizkušalo.

7. Materialno pravo ni bilo zmotno uporabljeno.

8. Zavarovane osebe imajo na podlagi 40. člena ZZVZZ pravico do povračila prevoznih stroškov, če morajo potovati k zdravniku ali v zdravstveni zavod v drug kraj, ker v kraju zaposlitve ali stalnega prebivališča ni zdravnika ali ustreznega zdravstvenega zavoda ali če jih osebni zdravnik, zdravstveni zavod ali zdravniška komisija napoti ali pokliče v kraj zunaj stalnega prebivališča ali kraja zaposlitve.

9. V konkretnem primeru je bilo ugotovljeno, da je osebni zdravnik soglašal z željo tožnika, da dializo opravlja pri izvajalcu v Celju in mu je v ta namen izdal tudi obrazec Potrdilo o upravičenosti do potnih stroškov-spremstva za potovanje na relaciji Maribor-Celje, in sicer za mesece junij, julij, avgust in september 2013.

10. Tožena stranka neutemeljeno navaja, da v konkretnem primeru ne gre za primer iz 40. člena ZZVZZ, ker je osebni zdravnik tožnika z napotnico napotil zgolj k (splošno opredeljenemu) specialistu nefrologu in ne h konkretnemu izvajalcu storitve.

11. Potreba po napotitvi k izvajalcu izven kraja stalnega bivališča ali zaposlitve, ki jo ugotovi osebni zdravnik, ni razvidna iz napotnice. Osebni zdravnik namreč v skladu z Navodilom tožene stranke za uveljavljanje pravic do zdravstvenih storitev z napotnico v obveznem zdravstvenem zavarovanju (2. točka III. poglavja), v napotnico v nobenem primeru ne sme vpisati konkretnega izvajalca storitve ali napotnega zdravnika pač pa le vrsto specialnosti napotnega zdravnika. Osebni zdravnik potrebo po potovanju zavarovane osebe k izvajalcu v drug kraj ugotovi z drugo javno listino in sicer s Potrdilom o upravičenosti do potnih stroškov-spremstva, ki hkrati predstavlja tudi obračunski dokument, ki zavarovani osebi omogoča uveljavitev povračila potnih stroškov. Navedeno smiselno izhaja tudi iz Navodila tožene stranke za izvajanje 78.a člena ZZVZZ (b. točka 7. poglavja Navodil), kjer je opredeljena narava navedenega potrdila.

12. Sodišče druge stopnje se pri svoji odločitvi ni sklicevalo na 43. člen ZZVZZ, zato so revizijski očitki v zvezi s tem brezpredmetni.

13. Ker je osebni zdravnik soglašal, da tožnik dializo opravlja v Celju in mu je v ta namen izdal tudi ustrezno izpolnjeno Potrdilo o upravičenosti do potnih stroškov-spremstva, je sodišče druge stopnje pravilno presodilo, da je tožnikov zahtevek utemeljen.

14. Glede na navedeno in v skladu s 378. členom ZPP je revizijsko sodišče revizijo zavrnilo kot neutemeljeno.

-------------------------------
¹ Ur. l. RS, št. 9/1992 in nadaljnji.
² Ur. l. RS, št. 79/1994 in nadaljnji.
³ Ur. l. RS, št. 26/1999 in nadaljnji.

Datum zadnje spremembe:

12.07.2018

Podobni dokumenti:

• VDSS Sodba Psp 106/2022
• VDSS sodba, Psp 402/2010
• VDSS Sklep Psp 302/2017